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貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法實施細則


貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法實施細則

笫一條  根據《貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法》(貴陽市人民政府令第16號)精神,結合具體應用中的問題,制定本細則。
笫二條  本市行政區域內各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工的生育保險均適用《貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法》。
笫三條  用人單位申請辦理生育保險參保登記手續,應填寫《社會保險登記表》,持工商營業執照(副本)、組織機構代碼證復印件、單位法人代表證書或負責人身份證復印件、工資發放的有關資料,到社會保險經辦機構辦理。
(一) 在省參加養老保險的在筑單位,已在貴陽市參加醫療保險的,直接在貴陽市參加生育保險;尚未參加醫療保險的單位應在貴陽市同時辦理醫療保險和生育保險的參保手續。
(二) 各區已在貴陽市參加醫療保險的單位,直接在貴陽市參加生育保險;尚未參加醫療保險的單位應在貴陽市同時辦理醫療保險和生育保險的參保手續。
笫四條 按照本市社會保險費實行五險合一的征繳方式,用人單位繳納生育保險費應與其他社會保險險種統一繳費基數、統一參保人數及其增減變動。參保單位應繳費人員以勞動關系保留在單位的在冊職工為準(包括臨時工和農民工)。
笫五條   參保單位申報繳費,應填報《貴陽市社會保險繳費花名冊》和《貴陽市企業(機關事業單位)社會保險費(月)申報表》。
笫六條   參保單位繳費基數為本單位全部職工的繳費基數之和確定;職工繳費基數不得低于上年度本市職工平均工資的60%;職工繳費基數高于本市月平均工資300%的,超過部分不計入繳費基數。
笫七條   參保單位的繳費基數實行年度審核制度,采取社會保險經辦機構重點稽核和委托會計師事務所進行專項審計相結合的辦法進行。每年1月1日起由單位向社保經辦機構申報,當年6月15日前完成繳費基數的審核工作,7月份執行新的繳費基數繳納社會保險費。
笫八條   參保單位變更登記。參保單位因合并、分離、變更名稱、改制的,應當自變更或終止之日起30日內,持相關的批文、證明、文件等手續到原登記的社會保險經辦機構辦理變更、注銷生育保險登記手續。
笫九條   參保職工增減變動,單位應填報《貴陽市社會保險繳費花名冊》。參保職工因退休、死亡、辭職、除名、入學、入伍、出國定居、終止合同等原因與工作單位解除勞動關系的,單位應及時到繳費的社會保險經辦機構,為職工辦理停保或終止參保手續。單位為職工辦理停保或終止參保手續時,必須足額繳清當月及其以前欠繳的各項社會保險費。辦理職工停保或終止參保手續的時間為每月的1日到10日。
笫十條   生育保險待遇
參保職工從用人單位足額繳納生育保險費的次月1日零時起按規定享受生育保險待遇。
笫十一條  中斷繳費的待遇處理
參保后單位不按時足額繳納生育保險費的,視為中斷繳費。中斷繳費的當月,參保職工仍然享受相應的生育保險待遇。從中斷繳費次月1日零時起停止由生育保險基金支付參保職工的生育保險待遇。中斷繳費期間其參保職工的生育保險待遇由參保單位支付。
參保單位足額繳納中斷繳費期間欠繳的生育保險費后次日零時起,其參保職工方可享受生育保險待遇。中斷繳費期間由參保單位支付的生育保險待遇,生育保險基金不給予補償。
笫十二條  符合本省基本醫療保險報銷范圍內的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目和省規定生育項目屬于生育保險報銷范圍,范圍內的費用由生育保險基金全額支付。
生育保險基金支付范圍:女職工妊娠期、分娩期、產褥期內發生的生育醫療費用,包括產前檢查費、接生費、手術費、住院費及藥費;計劃生育手術費用是指職工因實行計劃生育需要,實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、絕育及輸精管輸卵管復通手術所發生的醫療費。
(一) 產前檢查費指女職工圍產期保健過程中定期到醫療機構進行身體檢查的相關費用。包含全身檢查、產科檢查、化驗室檢查以及特殊檢查4個部分的費用。
全身檢查主要有發育和營養狀態、身高、體重、血壓,檢查心、肺、肝、脾以及脊柱和乳房檢查。
產科檢查主要有腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查。
化驗檢查主要有血常規、血型、尿常規、尿糖,必要時做肝、腎功能檢查。
特殊檢查主要有超聲波檢查、羊水檢查、胎盤功能檢查等。此項檢查根據特定情況決定。
(二) 接生費主要是指分娩時,醫生或助產人員協助產婦娩出新生兒過程中所發生的醫療服務費用。
(三) 手術費支付的項目主要是指分娩過程中的會陰切開  術和剖宮產術。
(四) 住院費是指產婦在分娩期間住院的床位費、取暖費等。床位費按照國家物價監督管理部門規定的普通床位收費標準支付,超過普通床位標準的費用,生育保險基金不予支付。
(五) 藥費是指女職工從懷孕到分娩后出院,醫生根據產婦需要給予的藥物治療所發生的費用。
笫十三條  計劃生育手術
(一) 計劃生育手術費用和縣級以上計劃生育技術鑒定小組鑒定確認的手術并發癥治療費用,受術者是國家機關工作人員、企業事業單位職工,參加了統籌地區生育保險的,其費用在生育保險費中列支,未參加統籌地區生育保險的,在本單位醫療費用中開支;受術者是農民、城鎮居民的,在計劃生育經費中開支。
(二) 違反手術常規施行手術造成計劃生育手術并發癥的治療費用,由施術單位承擔。
笫十四條  參保職工就醫
(一) 參保職工可以自行選擇協議醫療服務機構進行產前檢查、住院分娩或者實施計劃生育手術。
(二) 在急診、急救情況下,參保職工可以在非協議醫療服務機構進行產前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術。
笫十五條  住院分娩或施行計劃生育手術
(一) 參保職工到協議醫療服務機構住院分娩,憑計劃生育證明(準生證)、社會保障卡、身份證劃卡辦理入院手續;
(二) 參保職工到協議醫療服務機構住院施行計劃生育手術,憑單位證明、社會保障卡、身份證劃卡辦理入院手續。
在辦理入院手續時,協議醫療服務機構必須選擇“生育保險住院”類別,本次住院發生的屬于生育保險報銷范圍以內項目的費用,由生育保險基金全額支付。屬于生育保險報銷范圍以外的項目(全自費項目),應征得參保職工或其家屬簽字同意,費用由個人負擔。
在辦理入院手續時,協議醫療服務機構未選擇“生育保險住院”類別的,其醫療費用生育保險基金不予支付,由醫院負擔。
(三) 辦理入院手續時:參保單位不欠費的,參保職工本次發生的醫療費用,生育保險基金予以支付;參保單位欠費的,參保職工本次發生的醫療費用,生育保險基金不予支付。
笫十六條  住院預付金
參保職工住院治療,入院時個人應向協議醫療服務機構繳納一定數額的預付金,用于支付住院期間由個人負擔的醫療費用,預付金金額由協議醫療服務機構根據病情確定。
笫十七條  劃卡住院費用結算
參保職工劃卡住院發生的醫療費用,個人負擔的部分由參保職工與協議醫療服務機構結算,生育保險基金支付的部分由協議醫療服務機構與市醫保經辦機構結算。
協議醫療服務機構申報住院費用結算流程:
(一) 報送申報資料。協議醫療服務機構應于每月7日前填報《貴陽市生育保險協議醫療服務機構醫療費用結算申報表》,將參保病人上月發生的費用結算申報資料報送市勞動保障信息中心,市勞動保障信息中心9日前將數據已核對的申報資料轉市醫保中心進行審核。
(二) 審核撥付時間。市醫保中心在5個工作日內完成醫療費用的初審,對有質疑和違規的結算業務,可適當延長審核時間。初審工作確認完成后將《協議醫療服務機構費用結算申報表》、《協議醫療服務機構扣款明細》交稽核部在5個工作日內完成復審。財務部門根據稽核部復審后出具的《貴陽市生育保險費用結算核準撥付通知》撥付醫療費用。
笫十八條  急救、搶救費用結算
參保職工因急救、搶救在協議醫療服務機構門診發生的醫療費用按門診費用結算辦法處理。轉為住院的,按住院費用結算辦法處理,門診醫療費用由醫療機構補登錄入計算機結算系統。屬個人負擔部分, 參保職工用現金直接與醫療機構結算,屬生育保險基金支付的部分,由協議醫療服務機構與市醫保經辦機構結算。
參保職工在門診急救、搶救時,因特殊原因(分娩、死亡等)未能轉入住院的門診費用,按住院費用處理。由參保單位經辦人員憑有效報銷憑證到繳費的社會保險經辦機構報銷。
笫十九條  因故不能刷卡的費用處理
參保職工到協議醫療服務機構住院,因計算機故障、卡脫磁、急救搶救未帶卡等特殊原因,不能刷卡辦理住院手續的,須向醫院醫保辦說明情況, 由醫院醫保辦憑居民身份證、計劃生育證明、參保單位證明、社會保障卡等有關證明及證件備案,為其辦理住院手續。故障排除后參保職工和醫療機構必須在48小時內刷卡補辦登記手續。協議醫療服務機構應將刷卡前的醫療費用補登錄入計算機管理系統,便于結算支付。
凡未按要求補辦住院登記手續和費用補登錄,發生的醫療費用, 生育保險基金不予支付。是參保人員責任造成的,由參保人員負責醫療費用;是協議醫療服務機構責任造成的, 由協議醫療服務機構負責醫療費用;是參保單位責任造成的, 由參保單位負責醫療費用。
笫二十條  手工報銷
(一) 手工報銷的待遇類別:
參保職工門診費用,包括門診產前檢查包干支付費用、門診流(引)產限額支付費用及門診計劃生育手術限額支付費用;參保職工住院費用(含異地、駐外、急救搶救、出差、探親、轉診轉院住院費用);基本醫療保險住院生育項目費用支付;無業配偶生育保險門診費用(配偶門診產前檢查包干支付費用、配偶門診流產限額支付費用及配偶門診計劃生育手術限額支付費用);無業配偶生育保險住院費用。
(二) 報銷標準:
參保職工門診費用,產前檢查醫療費用實行定額包干,每例按500元標準支付,超過支付標準部分,由個人負擔。門診流(引)產手術(含人工、藥物和鉗夾術)和門診計劃生育手術費用實行限額支付,每例最高支付限額500元,低于最高限額發生的費用具實支付,高于最高限額的部分,由個人負擔。
參保職工住院費用,按我市相對應的醫院收費級別標準執行,超過標準部分,由個人負擔。
無業配偶生育保險門診費用,產前檢查醫療費用按參保職工定額包干標準的50%執行,超過部分,由個人負擔。門診流(引)產手術(含人工、藥物和鉗夾術)和門診計劃生育手術費用,按參保職工限額支付標準的50%執行,低于標準50%的費用據實支付,高于標準50%的部分,由個人負擔。
無業配偶生育保險住院(生育或者實施計劃生育手術住院)費用,按照本市參保職工上年平均生育醫療費用或者平均計劃生育手術費用的50%執行。
本市參保職工上年平均生育醫療費用和平均計劃生育手術費用,由市勞動和社會保障局公布。
(三) 申報時限和需提供資料:
1、 門診費用。由本人先墊付,產前檢查費在妊娠終止后60日內報銷,其余門診費用在結帳后30日內報銷。由參保單位經辦人到繳費的生育保險經辦機構申報結算,并提供以下資料:
1) 參保職工的社會保障卡;
2) 計劃生育證明;
3) 參保單位證明;
4) 產前門診檢查及治療報告單或者流產證明;
5) 參保單位和勞動保障所為參保職工配偶出具的無業證明;
6) 醫院收費有效發票(有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章)原件;
7) 報銷配偶的費用時還應提供結婚證復印件(原件備查)和配偶的身份證復印件(原件備查);
生育保險經辦機構自收齊申報結算資料之日起,25個工作日內審核撥付。經審核不予支付的,生育保險經辦機構告知理由。
2、 住院費用。由本人先墊付,結帳后60日內,由參保單位經辦人到繳費的生育保險經辦機構申報結算,并提供以下資料:
1) 參保職工的社會保障卡;
2) 報銷配偶的費用時還應提供結婚證復印件(原件備查);
3) 配偶的身份證復印件(原件備查);
4) 參保單位和勞動保障所為參保職工配偶出具的無業證明;
5) 計劃生育證明;
6) 住院有效發票(有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章)原件;
7) 出院小結復印件(加蓋就診醫院章);
8) 醫療費用明細清單(包括診療項目、藥品項目的名稱、用量、次數及單價等),并加蓋就診醫院章;
9) 轉診轉院的需提供轉診轉院審批手續;
10) 出差、探親的需參保單位出具證明。
生育保險經辦機構自收齊申報結算資料之日起,25個工作日內審核撥付。經審核不予支付的,生育保險經辦機構告知理由。
笫二十一條   基本醫療住院發生生育保險費用的處理
參保職工基本醫療保險住院治療期間,因終止妊娠發生的生育保險費用,由生育保險基金支付。
由生育保險基金支付的費用包括:本次住院發生的基本醫療保險統籌基金起付標準、未納入基本醫療保險報銷范圍的生育項目的費用、其它因生育需要補助的費用。
笫二十二條   本細則由貴陽市勞動和社會保障局負責解釋。

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