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貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法

貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法

第一章 總 則


第一條 根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《貴州省人口與計劃生育條例》等有關法律、法規,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本市行政區域內各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工的生育保險適用本辦法。

第三條 市、區、縣(市)勞動保障行政部門負責本行政區域內的生育保險工作。

市、區、縣(市)社會保險經辦機構具體承辦生育保險業務。

財政、審計、衛生、物價、食品藥品監督、人口與計劃生育等行政部門以及工會、婦聯,按照各自職責,協同做好生育保險管理工作。

第四條 生育保險實行市級統籌,生育保險費由市、區、縣(市)社會保險經辦機構分級征繳,生育保險基金由市社會保險經辦機構集中管理。

市社會保險經辦機構負責按屬地關系,辦理市及市以上用人單位和市級省屬垂直管理機關事業單位的生育保險參保登記、申報繳費、費用征集。負責市參保職工定額包干醫療費用支付和納入市級結算的生育住院醫療費用的結算工作。

區、縣(市)社會保險經辦機構,負責辦理區、縣(市)屬用人單位和區、縣(市)級省屬垂直管理機關事業單位的生育保險參保登記、申報繳費、費用征集。負責本級參保職工定額包干醫療費用支付和未納入市級結算的生育住院醫療費用的結算工作。


第二章 生育保險基金


第五條 生育保險基金按照以支定收,收支基本平衡的原則統一籌集。

第六條 生育保險基金由下列資金構成:

(一)用人單位繳納的生育保險費;

(二)生育保險基金的利息收入;

(三)生育保險費滯納金;

(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

第七條 用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費基數,按0?7%于每月10日前繳納生育保險費。

職工個人不繳納生育保險費。

用人單位上一年度職工月平均工資總額,按本單位每一個職工上一年度月平均工資之和計算。本單位職工個人上一年度月平均工資低于上一年度本市職工月平均工資60%的,按照上一年度本市職工月平均工資的60%計算;高于上一年度本市職工月平均工資300%以上的,按照上一年度本市職工月平均工資的300%計算。

第八條 用人單位繳納生育保險費的繳費比例,根據本市經濟發展和生育保險基金收支情況,依法適時調整并予以公布。

第九條 生育保險基金用于下列支出:

(一)女職工生育醫療費用;

(二)女職工政策內妊娠自然流產醫療費用;

(三)計劃生育手術醫療費用。

第十條 生育保險基金不支付下列費用:

(一)違反國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育的醫療費用;

(二)不屬于生育保險醫療服務范圍的醫療費用;

(三)參保職工生育或者實施計劃生育手術期間,因醫療事故增加的醫療費用;

(四)胚胎移植的費用;

(五)新生兒的費用;

(六)按照國家、省、市規定應當由個人負擔的費用。

第十一條 生育保險基金的財務管理,按照國家《社會保險基金財務制度》的有關規定執行。

市勞動保障、市財政、市審計等行政部門在各自的職責范圍內,依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。


第三章 生育保險待遇


第十二條 從用人單位足額繳納生育保險費的次月起,其參保職工按本辦法規定享受生育保險待遇。參保后不按時足額繳納生育保險費的,視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由生育保險基金支付參保職工的生育保險待遇。

中斷繳費期間其參保職工的生育保險待遇由參保單位支付。參保單位足額繳納中斷繳費期間欠繳的生育保險費后次日起,其參保職工方可享受生育保險待遇,中斷繳費期間由參保單位支付的生育保險待遇,生育保險基金不給予補償。

第十三條 參保職工享受生育保險待遇,應當符合下列條件:

(一)用人單位依照本辦法參加生育保險,并履行繳費義務的;

(二)符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育或者實施計劃生育手術的。

第十四條 女職工在生育和終止妊娠期間,按國家和省的有關規定享受產假。女職工產假期間的工資,由用人單位按規定支付。

第十五條 參保職工產前檢查醫療費用實行定額包干,每例按500元標準支付,超過支付標準部分,由個人負擔。門診流產手術(含人工、藥物和鉗夾術)和門診計劃生育手術費用實行限額支付,每例最高支付限額500元,低于最高限額發生的費用具實支付,高于最高限額的部分,由個人負擔。

第十六條 本辦法第十五條規定的醫療費用以及計劃生育手術門診費用的定額包干標準,可以根據本市經濟發展和生育保險基金收支情況,適時調整并予以公布。

第十七條 參保人員下列符合本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目規定的醫療費用,由生育保險基金全額支付:

(一)分娩住院期間所發生的醫療費用及并發癥醫療費用;

(二)計劃生育手術住院期間所發生的醫療費用及并發癥醫療費用。

第十八條 參保職工的配偶無工作單位的,其符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育或者實施計劃生育手術的住院費用,按照本市參保職工上年平均生育醫療費用或者平均計劃生育手術費用的50%,從生育保險基金中支付。其符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定的產前檢查費用、門診流產手術(含人工、藥物和鉗夾術)和門診計劃生育手術費用,按本辦法第十五條支付規定的50%,從生育保險基金中支付。

第十九條 定額包干的醫療費用,先由本人墊付,在女職工生產、流產術后或者男職工計劃生育門診手術后,由參保單位經辦人到其參加生育保險的社會保險經辦機構申領,并提交下列證明:

(一)當地人口與計劃生育部門出具的計劃生育證明;

(二)協議醫療服務機構出具的產前門診檢查及治療報告單或者流產證明;

(三)收費憑證。

第二十條 按照本辦法規定享受生育保險待遇的參保職工,不再享受《貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》規定的計劃生育手術待遇以及其他費用支付的生育醫療待遇。


第四章 醫療服務管理


第二十一條 社會保險經辦機構應當為參保單位和職工建立繳費記錄。

第二十二條 社會保險經辦機構在收到參保單位申領定額包干的醫療費用以及因急診、急救參保職工在非協議醫療服務機構進行產前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術醫療費用的相關資料,對于符合條件的,應當在25日內審核結算完畢;對于不符合條件的,應當在25日內書面告知申請人。

第二十三條 生育保險醫療服務實行協議醫療機構管理。簽訂協議的醫療機構和計劃生育服務機構(以下簡稱協議醫療服務機構),按本辦法規定為參保職工提供生育保險醫療服務。

第二十四條 生育保險醫療服務范圍暫按貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準等有關規定執行。

第二十五條 參保職工到協議醫療服務機構生育、流產、引產或作計劃生育手術時,應當提供計劃生育證明、社會保障卡等有關證明及證件,協議醫療服務機構應當認真核實。

第二十六條 參保職工可以自行選擇協議醫療服務機構進行產前檢查、住院分娩或者實施計劃生育手術。協議醫療服務機構應嚴格執行貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準等有關規定,合理檢查、治療、用藥。使用貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準以外的項目,應征得參保職工或其家屬簽字同意,費用由個人負擔。

第二十七條 在急診、急救情況下,參保職工在非協議醫療服務機構進行產前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術的,按照本辦法有關規定享受生育保險待遇。

第二十八條 生育、計劃生育手術住院醫療費用,由協議醫療服務機構到社會保險經辦機構辦理結算手續。


第五章 罰 則


第二十九條 參保單位不按規定繳納生育保險費的,由社會保險經辦機構發出催繳通知,責令其限期繳納。逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收欠繳數額2‰的滯納金。

第三十條 違反本辦法規定,以虛報、冒領等手段騙取生育保險醫療費用的,由社會保險經辦機構追回騙取的資金。情節嚴重的,由相關部門依法追究有關人員的責任。構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第三十一條 社會保險經辦機構或其工作人員有下列行為之一的,由勞動保障行政部門責令限期改正。造成損失的,應當承擔賠償責任,并對主管人員、直接責任人給予行政處分。構成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)擅自減免用人單位應繳生育保險費的;

(二)濫用職權,徇私舞弊,玩忽職守,致使生育保險基金流失的;

(三)截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的;

(四)其他違反法律、法規的行為。

第三十二條 協議醫療服務機構違反本辦法規定,有下列行為之一,由勞動保障行政部門提出警告,造成生育保險基金損失的,應當賠償損失,由勞動保障行政部門責令限期改正。拒不改正或造成嚴重后果的,勞動保障行政部門依法終止與協議醫療服務機構的生育保險服務協議:

(一)將未參加生育保險人員醫療費用列入生育保險基金支付的;

(二)將不屬于生育保險支付的費用列入生育保險基金支付的;

(三)出具虛假證明或虛假收費憑證的;

(四)違反醫療、藥品、價格等管理規定的;

(五)違反其他法律、法規規定的。


第六章 附 則


第三十三條 參加生育保險用人單位的退休人員,符合國家和省人口與計劃生育規定生育或者實施計劃生育手術的,其生育保險待遇參照本辦法有關規定執行。

第三十四條 本辦法自2005年10月1日起施行。
關于《貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法》的起草說明
一、制定的必要性

實行計劃生育是國家的基本國策,生育保險是促進計劃生育的一項社會保障制度,是國家通過立法,對懷孕、分娩以及施行計劃生育手術職工給予生活保障和物質幫助的一項社會政策。為切實維護職工的合法權益,均衡用人單位生育費用負擔,根據國家和省有關法律、法規和政策要求,結合實際制定《貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法》(以下簡稱《辦法》)是必要的。

二、制定的依據及過程

制定本《辦法》的主要依據是《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《貴州省人口與計劃生育條例》等有關法律法規,以及《女職工勞動保護規定》、《企業職工生育保險試行辦法》、《貴州省職工生育保險工作實施意見》等。

制定過程:市政府將《貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法》列入了2005年的立法計劃,并將其作為今年考核的十件實事之一,市勞動和社會保障局進行了相關數據的測算,同時對部分省、市開展生育保險的情況進行了實地考察,做了大量的調研工作,在此基礎上,草擬了《貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法(征求意見稿)》,之后多次征求并吸納了省勞動保障廳、各區(縣、市)人民政府、市政府有關部門以及部分管理相對人的意見,同時借鑒了北京、上海、江西、南京、杭州、大連、青島、鎮江等省、市的做法和經驗,反復修改,形成了送審稿。經市政府法制辦認真地審查、修改,形成了本《辦法》草案送審,并經2005年8月3日市人民政府常務會議討論通過。

三、有關問題的說明

(一)關于適用范圍問題

企業與國家機關、事業單位的生育保險制度雖然在建立時間上有先有后,但其項目和待遇水平基本上是一致的。1994年,原勞動部頒布了《企業職工生育保險試行辦法》,將生育保險的管理模式由用人單位管理逐步轉變為由各地社會保險機構負責管理,實行社會統籌。《貴州省職工生育保險工作實施意見》規定:生育保險覆蓋所有城鎮從業人員。起步階段,應將醫療保險參保單位人員納入生育保險統籌覆蓋范圍。因此,本《辦法》明確適用范圍在省規定的范圍以內,適用于本市行政區域內的城鎮用人單位,包括機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。參加生育保險用人單位的退休人員,符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育或者實施計劃生育手術的,其生育保險待遇參照本市《辦法》有關規定執行。

(二)關于生育保險實行市級統籌問題

《企業職工生育保險試行辦法》規定:生育保險按屬地原則組織,生育保險費用實行社會統籌。《貴州省職工生育保險工作實施意見》規定:生育保險原則上以市、州、地為統籌單位。實行市級統籌,目的是提高生育保險基金抗風險能力。我市企業、機關事業單位基本醫療保險已實行市級統籌。因此,我市城鎮職工生育保險實行市級統籌是可行的、必要的。市、區(縣、市)社會保險經辦機構經辦業務和費用結算分工,與基本醫療保險分工是一致的,既落實了市級統籌的規定,方便了參保人員,又能充分考慮區、縣(市)社會保險經辦機構作用的發揮。

我市《辦法》中的省屬垂直管理機關事業單位,是指工商行政管理、國稅、地稅、質量技術監督、食品藥品監督等中央或省的直管部門。

(三)關于繳費比例的確定和調整問題

《貴州省職工生育保險工作實施意見》規定:生育保險費根據“以支定收,收支基本平衡”的原則籌集,用人單位繳費率為單位職工工資總額的0.5%左右。具體費率,由各市(州、地)勞動保障行政部門會同財政部門確定,報同級人民政府批準后執行,并要建立費率的適時調整機制。

我市用人單位繳納生育保險費的比例,按照上述原則,結合我市實際,測算確定為本單位上一年度職工月平均工資總額的0.7%。

用人單位繳納生育保險費的繳費比例,根據本市經濟發展和生育保險基金收支情況,依法適時調整并予以公布。

參加公務員醫療補助的機關事業單位,按規定繳納生育保險費時,公務員醫療補助費的繳費比例下降0.7%;企業和未參加公務員醫療補助的機關事業單位,單獨繳納生育保險費。

(四)關于生育保險費籌資渠道問題

企業、機關、事業單位繳納的生育保險費,按本單位現行繳納基本醫療保險費籌資渠道列支。

(五)關于生育保險待遇問題

國家規定生育保險待遇,主要包括產假期、生育津貼、生育醫療費用。

產假期。目前仍按1988年國務院頒發的《女職工勞動保護規定》、原勞動部發布的《關于女職工生育待遇若干問題的通知》和《貴州省人口與計劃生育條例》的規定執行。

生育津貼即女職工產假期的工資。目前執行《貴州省職工生育保險工作實施意見》的規定:女職工產假期間的生育津貼,由所在單位按照本人繳費基數乘以所享受假期天數(金額)支付。

醫療費用。生育保險醫療服務項目費用主要包括檢查、接生、手術、住院、藥品、計劃生育手術費用等。

《貴州省職工生育保險工作實施意見》規定:符合國家或省的計劃生育政策,職工發生的生育醫療費、計劃生育手術費用由生育保險基金支付。生育保險基金具體支付范圍:女職工妊娠期、分娩期、產褥期內發生的生育醫療費用,包括產前檢查費、接生費、手術費、住院費及藥費。支付生育醫療費,可采取按比例報銷和向生育職工定額支付生育醫療費等方式解決。具體報銷比例和定額數由各市(州、地)勞動保障部門結合當地平均費用以及本地區職工工資平均水平等因素確定,并建立適時調整機制。計劃生育手術費用是指職工因實行計劃生育需要,實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、絕育及輸精管輸卵管復通手術所發生的醫療費。按照有關法律、法規規定,應由施行手術的單位承擔并發癥醫療費用外,職工因生育、終止妊娠引起并發癥的醫療費用和計劃生育手術引起并發癥的醫療費用,納入生育保險基金支付范圍,具體支付標準及辦法由各市(州、地)勞動保障行政部門確定。

因此,本《辦法》規定:參保人員住院發生的符合貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目規定的生育醫療費用、計劃生育手術醫療費用,由生育保險基金全額支付。參保人員產前發生的符合貴州省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目規定的檢查費用、門診流產手術(含人工、藥物和鉗夾術)醫療費用以及計劃生育手術門診費用,實行定額包干和限額支付,超過部分由個人負擔。定額包干費標準,可以根據本市經濟發展和生育保險基金收支情況,適時調整并予以公布。

(六)關于為參保職工的無業配偶提供經濟補助問題

隨著社會進步和經濟發展,有些地區允許在女職工生育后,給予配偶一定假期以照顧妻子,并發給假期工資;還有些地區為參保職工的無業配偶提供經濟補助。借鑒外地做法,本《辦法》規定,參保職工的配偶無工作單位的,其配偶符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定生育或者實施計劃生育手術的費用,按照本市參保女職工上年平均生育醫療費的50%,從生育保險基金中支付。

其配偶符合國家和省人口與計劃生育法律、法規、規章規定的產前檢查費用、門診流產手術(含人工、藥物和鉗夾術)和門診計劃生育手術費用,按本辦法第十五條支付規定的50%,從生育保險基金中支付。

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